Intakeformulier-kdv – Kinderopvang Piccolini

[vc_row][vc_column]

1. Gegevens kind en ouders

Locatie* Kies de opvanglocatie voor uw kind

Gegevens kind:

Naam kind:* Achternaam kind:* Geboortedatum:* Woont bij (meerdere opties mogelijk): Anders, namelijk: Nationaliteit:* Voertaal:* Zijn er broertjes of zusjes in het gezin?*

In geval van nood 1:

Naam:* Adres + Telefoon nummer:*

In geval van nood 2:

Naam: Adres + Telefoon nummer:

2. Informatie vragen (door pedagogische medewerker)

Eten en drinken:

Informatie over eten en drinken (denk ook aan drinken uit de fles):* Heeft het kind een allergie?* Toelichting allergie: Volgt het kind een bepaald dieet?* Toelichting dieet:

Slapen:

Informatie over het slapen (speen, knuffel, buikligging):*

Ritme/gewoontes:

Informatie over het ritme van het kind en zijn/haar gewoontes:* Maat luiers:* Wordt het kind volgens het rijksvaccinatieprogramma ingeënt?* Zijn er medische gegevens die van belang zijn voor het kinderdagverblijf?* Toelichting medische gegevens: Algemene bijzonderheden (denk aan slapen, verzorging of hulpverlening):* Toelichting bijzonderheden:

Oudergegevens:

Naam ouder:* Datum:* Handtekening ouder:*

[/vc_column][/vc_row]