[vc_row][vc_column]





    1. Welk(e) kind(eren) was/waren bij het ongeval betrokken?



    2. Waren er andere personen (kind/ouder) betrokken bij het ongeval?

    Ja (geef hieronder aan wie)Nee

    3. Waar vond het ongeval plaats?

    Speeltuin/buitenEntree, garderobe, gangTrapWoonkamerSlaapkamerAnders (geef hieronder aan)

    4. Hoe ontstond het letsel?

    Ergens vanaf gevallenGestruikeld/uitgegleden/verstaptErgens tegenaan gestoten of gebotstErgens door geraaktOnderling contact: stoeien, bijten, slaan, etc.Bekneld geraaktGesneden of gepriktErgens aan gebrandVergiftiging(bijna) VerdrinkingAnders (geef hieronder aan)

    5. Waar was het kind mee bezig?



    6. Beschrijf het ongeval in eigen woorden



    7. Wat voor letsel heeft het kind opgelopen?

    BotbreukOpen wondSchaafwondKneuzing/bloeduitstortingVerstuiking/verzwikkingOntwrichtingAnders (geef hieronder aan)

    8. Wat is het lichaamsdeel waaraan het kind letsel heeft opgelopen?

    HoofdNekArm (inclusief schouders, sleutelbeen)Romp (inclusief rug)Been (inclusief heup)Anders (geef hieronder aan)

    9. Is het kind naar aanleiding van het ongeval behandeld?

    NeeJa, door (vul hieronder in)Gasthouder zelfHuisartsSpoedeisende hulpafdeling van een ziekenhuisOpgenomen in een ziekenhuisAnders (geef hieronder aan)

    10. Hoe kan het ongeval in de toekomst worden voorkomen?





    Dit formulier dient binnen 48 uur na het ongeval ingeleverd te worden voor akkoord.

    [/vc_column][/vc_row]

    Back To Top